某保险公司与张XX责任保险合同纠纷二审民事判决书

汕头市中级人民法院

民事判决书

（2018）粤05民终563号

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地汕头市。

负责人：苏XX，总经理。

委托诉讼代理人：陈X甲，广东法厚律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：张XX，男，汉族，住汕头市潮阳区。

委托诉讼代理人：马化钰，广东高田律师事务所律师。

委托诉讼代理人：陈X乙，广东高田律师事务所工作人员。

上诉人因与被上诉人张XX责任保险合同纠纷一案，不服汕头市潮阳区人民法院（2018）粤0513民初165号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

某保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回张XX在商业第三者责任险（以下简称商业三者险）限额内对某保险公司的诉讼请求63667.84元，并认定某保险公司不承担医疗费自费药部分。2、本案一、二审诉讼费由张XX承担。事实和理由：一审法院认定某保险公司应承担商业三者险赔偿责任和承担自费药部分缺乏充分的事实和法律依据，判决错误。其一，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，对于交强险不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。该条明确规定，商业三者险的保险责任应根据保险合同予以确定。保险条款是保险合同的重要内容，确定相应保险责任俨然应根据保险条款的具体约定。其二，本案所涉的商业三者险保险条款第八条、第二十四条明确约定，交通事故驾驶人在事故发生后未及时报警、且事故后无正当理由离开事故现场的，保险人不负责赔偿。本案肇事车辆粤DXXX**号小轿车驾驶员张育钦在事故发生后未及时报警，无正当理由离开事故现场，属上述免责事由。其三，依据交强险条款第十九条、商业三者险保险条款第三十六条的约定，自费药部分应由当事人自行承担。综上所述，一审法院判决某保险公司承担商业三者险赔偿责任及医疗费自费药部分缺乏充分的事实和法律依据，恳请二审法院充分查明本案事实，依法作出客观公正的认定和判决。

张XX辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回某保险公司的上诉并支持张XX的一审诉讼请求。一、某保险公司以“本案肇事车辆粤DXXX**号小轿车驾驶员张育钦在事故发生后未及时报警，无正当理由离开现场”属免责事由上诉，缺乏事实和法律依据。第一，驾驶员未及时报警不是保险公司拒赔商业三者险、机动车损失险的免责事由。某保险公司提交的《机动车综合商业保险条款》没有约定驾驶员未及时报警，某保险公司可以免责的条款。投保人、被保险人或者受益人没有及时报案，不属于某保险公司提供的格式保险合同“责任免除”的范围。第二，本案驾驶员不存在无正当理由离开现场的情形。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条第一款规定：“在道路上发生交通事故，车辆驾驶人应当立即停车，保护现场；造成人身伤亡的，车辆驾驶人应当立即抢救受伤人员，并迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。因抢救受伤人员变动现场的，应当标明位置。乘车人、过往车辆驾驶人、过往行人应当予以协助。”根据该条款规定：第一是立即停车，保护现场；第二是立即抢救伤员；第三，才是报警。由于是晚上，驾驶员完全可以报警后现场等候救治伤员，但并不利于伤者的及时抢救。在本案事故发生后，驾驶员张育钦马上打电话告知张XX，张XX立刻赶到现场，张XX及驾驶员张育钦并不敢变动现场，为了救治伤者张恰生并保护现场，叫朋友另开了一辆车将伤者张恰生送往XX区大峰医院救治。积极救治伤员是应当倡导和支持的公民良好道德行为，也是肇事者发生事故后的法律义务，不存在驾驶员无正当理由离开现场的情形。第三，驾驶员及张XX离开现场是为了救治伤员，不是遗弃被保险机动车，不属于保险合同约定的免责条款范围。根据《机动车综合商业保险条款》第八条第（二）项第1种情形及第二十四条第（二）项第1种情形同样约定：“事故发生后，在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场”。驾驶员及张XX离开现场是为了救治伤员，不是遗弃被保险机动车，不属于保险合同约定的免责条款范围。第四，在投保中，某保险公司的办理人员只告知张XX所投的是“全保”，某保险公司没有向张XX提供保险合同并明确告知免责条款，并让张XX签名确认；某保险公司对提供的格式条款中的责任免除条款履行明确说明义务依法负举证责任；某保险公司对提供的格式条款中的责任免除条款没有履行明确说明义务，责任免除条款不产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中某保险公司没有证据证明张XX在其提供的相关文书上签字、盖章，承担举证不能的法律后果，应当认定某保险公司没有履行明确说明义务，责任免除条款不产生效力。二、张XX为伤者支付的医疗费用都是治疗伤病所必需的费用，是伤者的实际损失，某保险公司依法应当全额赔偿医疗费用，自费药由当事人自行承担缺乏事实和法律依据，某保险公司也无法证明62767.84元的医疗费哪部分是自费药。三、张XX实际上为伤者支付了近20万元的各项费用，除了支付伤者住院医疗费，还支付了伤者住院护工费，交警调解支付费用后，伤者也不愿意配合张XX进行损失赔偿的鉴定，致使法院最终的判决只有9万多元。所以目前能让保险公司合理赔偿的做法是由伤者直接起诉保险公司，有投保商业险的车主大都不愿意积极赔偿，从而耽误伤者治疗。因为车主赔偿后找保险公司理赔真的是难上加难，不负责任的公司总是能不赔则不赔，甚至该赔的也尽量找理由不赔。这种做法不利于社会诚信的建立，也影响投保人对保险公司的信任。所以请二审法院尽可能判决支持张XX的一审诉讼请求，以产生良好的社会示范效应，支持更多的车主在事故发生后更愿意积极赔偿，最终维护伤者的利益，弘扬社会的正能量。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回某保险公司的上诉，并支持张XX一审的诉讼请求。

张XX向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）、商业三者险、机动车损失保险限额范围内赔偿张XX134963.91元；2、本案诉讼费用由某保险公司承担。

一审法院认定事实：2017年8月26日3时30分左右,张育钦驾驶粤DXXX**号小型轿车途经XX区谷饶镇谷贵路茂广亚沃水泥店前路段时碰撞到行人张洽生，造成张洽生受伤住院的交通事故。2017年9月8日,汕头市公安局潮阳分局交通警察大队对本次事故作出潮公交认字[2017]第D01050号《道路交通事故认定书》认为：一、张育钦在夜间驾驶机动车上路行驶时，没有降低行驶速度，且遇行人横过道路时，没有注意避让，是导致事故发生的全部过错原因；二、行人张洽生在事故中无过错。据此,交警部门认定:在此事故中,张育钦应承担事故的全部责任，张洽生在事故中无责任。

事故发生当日,张洽生被送往XX区大峰医院抢救治疗。2O17年8月27日,张洽生被转送往汕头市中心医院住院治疗,至2017年12月13日出院,共住院109天。张洽生的出院治疗结果:痊愈。出院医嘱:注意休息，暂避免负重及剧烈运动；适当腰部及患肢功能锻炼，加强营养摄入,不适随诊。张XX垫付了张洽生医疗费62767.84元，其中某保险公司垫付10000元。

2017年12月13日，张育钦与张洽生在交警部门的主持下达成如下调解协议：一、张洽生住院期间的检查费、治疗费（凭单据）由张育钦负责支付；二、张洽生住院期间的护理费由张育钦负责支付；三、由张育钦一次性赔偿张洽生6万元作为张洽生住院期间的误工费、伙食补助费及出院后继续治疗费、误工费、营养费、交通费等一切费用；四、交款方式：以上款项当日当面付清；五、本协议书自双方签名之日起生效，今后双方互不追究任何责任，此后如张洽生身上出现任何问题或情况概与张育钦无关，且张洽生及其家属保证不再就该宗交通事故向张育钦提出诉讼或赔偿。协议签订后，张育钦按调解协议履行了义务。

另查明，张洽生系农业户口。粤DXXX**号小型轿车登记的车辆所有人为张XX,该车已向某保险公司投保了交强险和商业三者险(保险金额100万元，含不计免赔率),保险期间均自2017年4月27日O时起至2018年4月26日24时止。《机动车交通事故责任强制保险单（正本）》载明的被保险人为张XX，责任限额为：死亡伤残赔偿限额11万元、医疗费用赔偿限额1万元、财产损失赔偿限额2000元。《机动车商业保险保险单（正本）》载明的被保险人为张XX，投保的险种包括机动车损失险、第三者责任险、不计免赔率等险种。商业三者险的保险金额为100万元，机动车损失险的保险金额为52824元。

一审法院认为，粤DXXX**号小型轿车在某保险公司处投保交强险、商业三者险和车辆损失险，并购买不计免赔率。张XX与某保险公司之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律、行政法规的强制性规定，应确认有效。在保险期间内,张育钦驾驶投保车辆发生保险事故,造成第三者人身损害，张育钦负事故全部责任,且已支付了受伤第三者相应的赔偿款，某保险公司应按保险合同的约定向张XX支付保险赔偿金，但应抵除某保险公司已支付张洽生的医疗费10000元。

本案交通事故中，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》的有关规定，核定造成张洽生的损失为：

1.医疗费。医疗费共62767.84元。本案没有证据证明已用于治疗的药物和诊疗行为不属于必需的药物和诊疗行为，某保险公司主张不需承担自费药部分，一审法院不予采纳。

2.住院伙食补助费。住院109天，伙食补助费每天100元，共10900元。

3.护理费。护理费标准可按国有居民服务业在岗职工年平均工资67104元/年计。住院109天，护理费为20039.28元[109天×1人/天×（67104元/年÷365天/年）]。

4.误工费。张洽生是农业户口，标准可按国有农业在岗职工年平均工资32764元/年计。住院109天。误工费为9784.32元（32764元/年÷365天/年×109天）。

以上各项合计103491.44元。

张XX提出的交通费、后续治疗费、营养费、康复费、车辆维修费，因没有证据证明有上述费用的发生，一审法院不予支持。

某保险公司提出其在商业三者险责任范围内存在免责事由，没有事实和法律依据，一审法院不予采纳。

根据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款的规定，判决：一、某保险公司应于判决生效之日起十日内偿付张XX保险金93491.44元。二、驳回张XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2998元，减半收取计1499元，由张XX负担461元，由某保险公司负担1038元。

本院二审期间，上诉人某保险公司围绕其上诉请求提供了清远市宏远风险保障顾问服务有限公司的调查员分别对张XX和张育钦所作的调查笔录各一份，证明驾驶员张育钦在事故发生后无正当理由离开事故现场的事实。

经质证，被上诉人张XX发表如下意见：这两份笔录形成的时间是2017年9月12日，并非新证据，某保险公司一审可以提交但没有提交，已超过举证期限。清远市宏远风险保障顾问服务有限公司是否有资质对公民进行调查，请法院予以审查。两份笔录中张XX及张育钦均证明驾驶员并非无故离开现场，是送伤者去医院抢救。事故车辆留在现场，并没有破坏现场。张XX和张育钦都否认有饮酒的事实。所以这两份证据无法证明某保险公司所主张的驾驶员无正当理由离开现场的事实。

本院认为，上诉人某保险公司提交的证据与本案缺乏关联性，无法证明其待证事实，本院依法不作为认定案件事实的根据。

本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案系责任保险合同纠纷。张XX与某保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应依约履行。本案二审争议的焦点是某保险公司是否应对本案的保险事故承担相应保险赔偿责任。根据一审法院查明的事实中相关保险条款的约定和张XX一方驾驶人张育钦在涉讼交通事故发生后的报警、报险经过和汕头市公安局潮阳分局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》，均未能证明张育钦存在事故后弃车逃离事故现场、未及时报警致使事故基本事实无法查清等情形，故某保险公司上诉主张因张育钦存在上述情形依约可免予承担保险赔偿责任的依据不足，本院不予支持。至于涉讼医疗费中是否包括某保险公司所主张的依约可免予赔偿的自费药费用，由于某保险公司未能提供证据予以证明，故对其该项主张，本院依法不予采纳。

综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2998元，由上诉人某保险公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　黄小洋

审判员　　陈晓珣

审判员　　庄晓燕

二〇一八年六月二十一日

书记员　　郑晓华